痛苦政治學

作者：羅布·博迪斯 著 吳萬(wan) 偉(wei) 譯

來源：譯者授權伟德线上平台發布

醫學科學隻能告訴我們(men) 這麽(me) 多。要充分了解疼痛，我們(men) 還需要曆史、哲學和藝術等文化工具。

疼痛經驗並非人類獨有的東(dong) 西。疼痛有悠久的曆史，隨著時間的推移和地點的變動而有所變化。詳細闡述這個(ge) 曆史能揭露人類痛苦的政治學，它位於(yu) 人類衡量、確認和拋棄痛苦體(ti) 驗的各種嚐試的核心。

表達疼痛的語言可以追溯到古代，往往混合了情感和身體(ti) 兩(liang) 個(ge) 方麵。除了英語和其他歐洲語言之外，悲傷(shang) 、痛苦、絕望和懊悔與(yu) 身體(ti) 上的疼痛的重疊是人們(men) 表達痛苦的詞語的核心特征，這在古希臘語、拉丁語、阿拉伯語、烏(wu) 爾都語和漢語中都是如此。千百年來，“我感到痛苦”的命題既是情感上的也是身體(ti) 上的。雖然這種語義(yi) 重疊似乎是一致性的，但是，從(cong) 古希臘的ὀδύvη (odúnē)到拉丁語的 dolor、阿拉伯語的 wajaʿ、波斯語、印地語、烏(wu) 爾都語的 dard到漢語的“痛”，準確的概念化還是存在巨大差別。 而且，還有不可言喻的象征手法的豐(feng) 富曆史：疼痛雖不能用語言說出卻仍然可以表達出來。我們(men) 完全有可能通過記錄體(ti) 驗和表達種種疼痛的特定曆史過程來顯示痛苦的龐大多樣性，同時遵循將情感和身體(ti) 的痛苦都編織在一起的曆史傳(chuan) 統。反過來，這將產(chan) 生一種效應，既是隱含性地去自然化過程，又將當今的疼痛體(ti) 驗置於(yu) 特定背景之中，從(cong) 而打破兩(liang) 個(ge) 世紀以來現代醫學專(zhuan) 業(ye) 知識的壟斷。

比如，就拿古代希臘表示悲痛的概念 ἄχεος (ákheos)為(wei) 例。它是荷馬史詩《伊利亞(ya) 特》中表達痛苦或者悲傷(shang) 的關(guan) 鍵概念之一，但它也是希臘語中表示疼痛/痛苦的眾(zhong) 多詞匯之一。雖然阿喀琉斯和其他情感之間有聯係，但這個(ge) 名字首先讓人想到的是悲傷(shang) 痛苦，阿喀琉斯在史詩最後部分進行的大部分激烈行動所攜帶的正是這個(ge) 名稱讓人想到的痛苦。你可能反對說，阿喀琉斯是虛擬作品中的人物，是半人半神的人物。這種痛苦隻是文學性的，不是字麵意思上的痛苦，不是人性的東(dong) 西。但是，《伊利亞(ya) 特》的觀念和行為(wei) 都是基於(yu) 多個(ge) 世紀的美德、信念、戰爭(zheng) 和禮儀(yi) 為(wei) 框架，它是古希臘人自我塑造的關(guan) 鍵，是柏拉圖的《理想國》的核心互文性文本。如果希臘人學到了如何對付疼痛的方法，在某種程度上，他們(men) 就是從(cong) 阿喀琉斯那裏學到的。

雖然故事流傳(chuan) 了下來，但那些痛苦的活動隨著時間的推移而發生了改變。在《伊利亞(ya) 特》中，當阿喀琉斯聽說他的朋友帕特洛克羅斯（Patroclus）、戰友或者戀人死亡之後，他一頭撲倒在地斯扯頭發，他的隨從(cong) 都嚎啕大哭。最終找到屍體(ti) 之後，阿喀琉斯淚流滿麵，痛哭流涕、哀嚎不停。他就像一頭幼崽被獵人射殺的獅子，他的痛苦很快被引向憤怒和報複的強烈欲望。雖然阿喀琉斯的母親(qin) 最終到來，給了他新盔甲，但還是發現他仍然抱著帕特洛克羅斯的屍體(ti) 不放，不停哭泣。

但是，到了柏拉圖時代，《伊利亞(ya) 特》中的很多明顯美德已經引起質疑。在公元前460年的紅彩陶螺旋狀裝飾物的像花瓶一樣的器皿上，這或許是在《伊利亞(ya) 特》後300年左右首次用文字刻寫(xie) 的東(dong) 西，人們(men) 能夠看到阿喀琉斯深感痛苦的時刻，那是他母親(qin) 看到的場景。藝術家並沒有顯示阿喀琉斯抱著帕特洛克羅斯的屍體(ti) 不放，淚流滿麵哭個(ge) 不停，而是描述阿喀琉斯獨自一人完全隱藏在裹屍布後麵，隻露出頭頂和從(cong) 象征意義(yi) 上說很重要的腳踵。

描述戴著麵紗的阿喀琉斯的雙耳噴口杯（大約公元前460年），承蒙巴黎盧浮宮提供。

根據道格拉斯·凱恩斯（Douglas Cairns）的研究，戴麵紗已經成為(wei) 古希臘文化中主要的展示法則，恰恰是要掩蓋眼淚和悲痛的表情。出現這種場景的新做法是要使其吻合古代雅典普遍接受的規範，因為(wei) 大庭廣眾(zhong) 之下流淚與(yu) 社會(hui) 規範相悖。悲痛表明的脆弱性依靠麵紗遮住，既是保護痛苦者免於(yu) 身份地位受損，也是在保護現場人員，使其看不到令人痛苦的景象。麵紗是悲痛的象征，用來掩蓋痛苦的痛苦標誌。

如果與(yu) 三個(ge) 世紀前的史詩相比，畫家避免讓參觀者---使用者和擁有者---看到不受任何控製的悲傷(shang) 畫麵，這顯示出藝術家們(men) 更加忠誠於(yu) 公元前5世紀的痛苦腳本。

從(cong) 社會(hui) 角度看，阿喀琉斯的悲痛很難處理，從(cong) 個(ge) 人體(ti) 驗看，我們(men) 也很難解讀。於(yu) 是，麵紗就成為(wei) 一種表達方式，似乎是在沒有話語和麵部表情地訴說：“我感到非常痛苦。”

這幅麵孔平淡無奇：不是麵具，而是刪除，痛苦被投射到天上。

挪威藝術家愛德華·蒙克（Edvard Munch挪威表現主義(yi) 畫家和版畫複製匠。他的畫作主題的強烈精神和感情和對心理苦悶的強烈的、呼喚式的處理手法對20世紀初德國表現主義(yi) 的成長產(chan) 生了很大影響。---譯注）在不同的環境中明白毫無表情的麵龐和不發一言的沉默的潛能。他自己的痛苦麵容的茫然展示出不可言喻的情感悲痛的另一種跡象，那仍然是可表達和可了解的東(dong) 西。受到丹麥哲學家索倫(lun) ·克爾愷郭爾（Søren Kierkegaard）論述焦慮和沉溺於(yu) 悲傷(shang) 、貧困和自殺想法的刺激，蒙克不由自主地沉溺於(yu) 絕望（fortvilelse）之中，那是絕望和極度悲痛的混合體(ti) 。

愛德華·蒙克（Edvard Munch）的畫作‘絕望’（Fortvilelse 1892)。承蒙奧斯陸蒙克博物館提供。 

這種痛苦姿態激發起很多人關(guan) 注其畫作包括《呐喊》（1893)的熱情，但是它們(men) 背後基礎是單一體(ti) 驗，

挪威畫家愛德華·蒙克1893年創作的繪畫作品《呐喊》

他為(wei) 畫作《絕望》（Fortvilelse, 1892)）匆忙記下的接近準備性素描，這裏重現當代詩人伊斯裏爾·法爾克（Eirill Falck）的譯本：

我和兩(liang) 個(ge) 朋友沿著道路散步，

太陽落山了

天空突然像鮮血一般紅

我突然感到一陣憂傷(shang)

… 一陣鑽心的疼痛… 

我停下腳步---依靠在柵欄上

累得要死

藍黑的峽灣和城市上空

躺著鮮血凝成的雲(yun) 彩在滴落

{…} 冒煙的鮮血

{…} 我的朋友繼續往前走

我站著因為(wei) 胸部裂開的傷(shang) 口而顫抖

… 因焦慮而顫抖… 

我感受到自然的撕裂

一次沒有完結的大聲尖叫。

蒙克用這些話語將身體(ti) 上和情緒上的痛苦---他的憂鬱、他心靈的疼痛---轉換成世界的痛苦，那裏天空在滴血，大自然在哭喊，人們(men) 聽不見，卻可以感受到。蒙克對自身痛苦的描述的不充分性是靠他抹去的試圖表達痛苦的詩行標識出來。雖然所有的詞語在最後的畫作中都被徹底抹去，但痛苦的個(ge) 人的和身體(ti) 的表現卻展現在畫作中。靠在柵欄上的這個(ge) 人的麵部表情平淡無奇---不是表情的缺乏，而是麵孔的位置什麽(me) 都沒有：不是麵具而是刪除。痛苦被投射到天上。對於(yu) 這個(ge) 人來說，如果痛苦無法言喻，人們(men) 隻需要抬頭就能明白。痛苦的這種深刻性讓痛苦無處不在。蒙克的痛苦語言終極來說是繪畫顏料。表達痛苦需要的概念是顯而易見的。它們(men) 處在特定的位置---憂鬱和焦慮，混合著遭到破壞的城市和血淋淋的天空---是十分獨特的。想認識到這種痛苦就要求我們(men) 擁有文化知識。

可對比的當今痛苦也要求不同種類的知識。比如，我們(men) 想象一下歌星嘎嘎小姐（史蒂芬妮·傑曼諾塔Stefani Germanotta）需要有關(guan) 痛苦的知識來表達她在19歲時遭到強奸的創傷(shang) 帶給她的持久創傷(shang) ，我們(men) 需要有關(guan) 痛苦的知識來閱讀和認識它。作為(wei) “在心理健康方麵你看不到的我”係列的組成部分，她在2021年接受蘋果電視（Apple TV+）的不尋常采訪，她在采訪中描述了感受到的“全麵的痛苦”，隨後是一種麻木，這意味著她感受不到自己的“身體(ti) ”。情感痛苦的身體(ti) 表現導致醫生去尋找內(nei) 在部分：“我已經擁有這麽(me) 多核磁共振成像（MRIs）和掃描圖，但它們(men) 並不說明任何東(dong) 西。”所有症狀事實上都源自那次強奸。她說，“你的身體(ti) 有記憶，”“當我感到疼痛時，我的感覺方式是我遭強奸後的那種感覺”。這種“整體(ti) 性的身體(ti) 崩潰”持續了“幾年時間”，一旦“激活”就將重新喚起身體(ti) 和內(nei) 心痛苦的整個(ge) 恐怖記憶。

無論是從(cong) 文化上說還是從(cong) 醫學上說，這樣的痛苦現在越來越多地得到證實。它們(men) 沒有深部痛覺（nociception指的是對肌腱、肌膜、骨膜施以強烈刺激時產(chan) 生的疼痛）---疼痛被簡化為(wei) 感覺認知---根本不是身體(ti) 傷(shang) 害，而是有關(guan) 身體(ti) 、心靈、它們(men) 以複雜的動態的方式所處的世界。嘎嘎小姐的話在當今越來越常見了---涉及身體(ti) 健康、心理崩潰、核磁共振成像和激活---是適當的話語，是正確的文化描述和對她的痛苦的確認和證實。

這樣的描述代表了認識論和文化上的反抗時刻。19世紀和20世紀的醫學科學家們(men) 已經在竭力確定痛苦的位置---將其工作原理客觀化，想闡明如何感覺痛苦，如何看待痛苦，如何衡量痛苦。他們(men) 試圖將傷(shang) 害或者疾病造成的身體(ti) 疼痛與(yu) 心靈焦慮和擔憂區分開來。希望對痛苦的機械性解釋可以被用來刻畫普遍盛行的有關(guan) 種族、性別、階級、種族的文明假設的邏輯。為(wei) 此，成年白人的皮膚和麵孔變成了疼痛敏感性的基準。在不同的關(guan) 鍵曆史階段，女性、嬰兒(er) 、猶太人、非洲裔美國人和來自不同國家的土著人被認為(wei) 是不敏感的或過分敏感的人，過多表現了痛苦（抱怨者）或者就像其他禽獸(shou) 一樣的徹底殘忍者。在19世紀末期和20世紀初期的有時候，無感就是由其沒有能力感受到疼痛而被辨認出來的。按照意大利犯罪學家、精神病學家、刑事人類學派的創始人切薩雷·龍勃羅梭（Cesare Lombroso）的著名研究，這種特征就是犯罪階級的典型特征。

疼痛的挑戰不能依靠電子工程的隱喻來解決(jue) 。

在這些試圖將情感劃分層級的核心是隱含性地確認疼痛是一種身體(ti) 現象，是末梢神經和大腦之間關(guan) 係的表現。在20世紀大部分時間裏，西方醫學科學家在錯誤觀念下工作，疼痛體(ti) 驗能夠與(yu) 強度等級掛鉤。刺激越強，疼痛越明顯。傷(shang) 口越嚴(yan) 重，疼痛越厲害。顯然非常清晰的是，那是根本沒有基礎的相關(guan) 關(guan) 係之一。很大規模的戰爭(zheng) 創傷(shang) 體(ti) 驗為(wei) 醫生提供了豐(feng) 富的實證性信息，非常不方便地戳破了損傷(shang) 和疼痛的聯係。很大的傷(shang) 口未必總是非常疼痛。

這些奧秘指引研究者去關(guan) 注神經信號的動態傳(chuan) 輸過程。這種信號傳(chuan) 輸不是隻朝著一個(ge) 方向，即從(cong) 邊緣到中心，而且還有由中心到邊緣的方向。一種感官刺激如何感受是通過評估部門協調的，該評估部門位於(yu) 個(ge) 體(ti) 的個(ge) 人經驗中，注意力關(guan) 注傷(shang) 口的程度、受傷(shang) 的場合（危險、恐懼、消除疑慮的安慰、安全）還有疼痛概念的文化背景都能提供表達疼痛的框架因素。

雖然在20世紀60年代這些動態變化逐漸被稱為(wei) 大門控製理論的一種創新模式來理解（為(wei) 大腦和神經末梢之間的信息傳(chuan) 輸的自動管理負責），疼痛的挑戰不能依靠電子工程的隱喻來解決(jue) 。因此，雖然它部分解釋了身體(ti) 疼痛經驗的眾(zhong) 多變體(ti) ，但它並沒有解決(jue) 這個(ge) 問題，即在沒有損傷(shang) 的情況下也會(hui) 發現特別嚴(yan) 重的疼痛，此外還有慢性疼痛問題。單單依靠神經學研究是不能解釋持續性的疼痛的。

朝著疼痛的不可預測性和多學科性的符合邏輯的轉向其實就是承認痛苦體(ti) 驗是反複無常的，這應該已經出現了。但是，疼痛過程的生物學普遍性和從(cong) 皮膚或普遍性的痛苦麵龐上顯示出的疼痛的客觀性和可閱讀性都仍然是吸引人的建議。尋找普遍性的痛苦的麵部特征是基於(yu) 一種自17世紀以來就一直存在的錯誤觀念，即表現力豐(feng) 富的肌肉係統是內(nei) 心體(ti) 驗的直接表現，現在仍然如此。從(cong) 老鼠到人，研究者一直在嚐試確定痛苦的麵龐到底如何，但沒有任何效果。

痛苦的麵部表情並不比其他任何表現更少。有時候它在微笑，有時候它在發出尖叫的樣子。有時候它在磨牙齒。依據蒙克（Munch）的描述，麵孔本身並不是說明任何東(dong) 西的可靠指標。到了20世紀70年代後期出現了一種轉向，轉而關(guan) 注對疼痛的生物心理社會(hui) 學理解，將生物學功能、心理學習(xi) 性和社會(hui) 處境結合起來。疼痛體(ti) 驗似乎總是依靠這三個(ge) 因素。但實際上，學界的學科邏輯意味著痛苦研究持續分隔開來各自為(wei) 政。大約同一時間，一群著名的疼痛治療醫生起草了一個(ge) 正式定義(yi) ，處理根本性缺乏跨學科一致性的疼痛分類學的問題。他們(men) 給心理學和社會(hui) 學了一點兒(er) 小恩小惠，但根本上還是保留了疼痛和損傷(shang) 之間的關(guan) 係。1979年的定義(yi) 是疼痛研究國際協會(hui) (IASP)）的基石。“疼痛是一種與(yu) 組織損傷(shang) 或潛在組織損傷(shang) （或描述類似損傷(shang) ）相關(guan) 的不愉快的主觀感覺和情感體(ti) 驗。”明確建立在位於(yu) 生理研究痛苦核心的傷(shang) 害性痛覺概念基礎上的堅持組織損傷(shang) ，貶低了沒有損傷(shang) 的情感痛苦和慢性痛苦。隨著年齡變化的人類的情感痛苦體(ti) 驗似乎喪(sang) 失了。不是說這樣的痛苦沒有成為(wei) 研究對象，而是說將痛苦放在感官和創傷(shang) 術語中的形式框架（創傷(shang) trauma源自古希臘詞匯τρῶμᾰ ，意思是受傷(shang) ）限製了生物心理社會(hui) 模式能取得成功的程度。

1979年定義(yi) 的不充分性最終在2020年7月得到了承認，當時疼痛研究國際協會(hui) 添加了修訂和更改的清單：

• 疼痛總是個(ge) 人體(ti) 驗，受到生物學、心理學、和社會(hui) 學因素不同程度的影響。

• 疼痛和傷(shang) 害性痛覺是不同現象，疼痛不能僅(jin) 僅(jin) 從(cong) 感官神經元的活動而推斷出來。

• 個(ge) 體(ti) 通過自己的生活體(ti) 驗學習(xi) 疼痛概念。

• 個(ge) 人的疼痛體(ti) 驗報告應該得到尊重。

• 雖然疼痛通常作為(wei) 一種適應性角色，它可能會(hui) 對功能器官產(chan) 生相反影響，對社會(hui) 和心理幸福產(chan) 生影響。

• 口頭描述隻是表達痛苦的多種行為(wei) 之一，不能交流並不否認人或者非人動物體(ti) 驗疼痛的可能性

可以說，沒有一個(ge) 途徑擁有消除疼痛的工具。

這些修改正式提出了激進轉變的建議，不僅(jin) 涉及對待疼痛的方式而且涉及研究疼痛的方式。認定痛苦總是個(ge) 人性的觀點表明任何將其客觀化的嚐試都是錯誤的；在形式上將痛苦與(yu) 傷(shang) 害性感受區分開意味著所有形式的無傷(shang) 害的痛苦---情感痛苦、某種慢性痛苦、社交痛苦---落在醫學範圍之內(nei) ；承認痛苦是經過學習(xi) 而得到的概念就意味著提出了一個(ge) 問題，它是如何習(xi) 得的，以及誰和什麽(me) 構建了該概念教育的框架；嚴(yan) 肅考慮痛苦的主觀性描述則意味著醫學證實核實的過程不再求助於(yu) 拒絕聆聽患者聲音的診斷性測量工具；痛苦未必是適應性的（進化過程中的目的性）意味著痛苦狀態的社會(hui) 性和心理性起因和後果得到嚴(yan) 肅認真地對待；最後，痛苦沒有語言中的普遍性能指則打開了大門，承認超越詞語表達的痛苦世界的存在。

所有這些---從(cong) 數百萬(wan) 遭受慢性痛苦、情感痛苦（悲傷(shang) 、孤獨、憂鬱、心理創傷(shang) 等等）受害者的視角和神秘的痛苦條件比如慢性疲勞綜合症來看---都是值得歡迎的新聞。對於(yu) 醫學科學和臨(lin) 床研究之外的痛苦研究者而言，這意味著巨大的挑戰和機會(hui) 。這種朝著主觀性的和概念學習(xi) 過程的有意義(yi) 轉向，加上承認痛苦未必需要身體(ti) 損傷(shang) 的元素，都標誌著醫學科學正在包圍人文學科。這尤其在曆史學家們(men) 中引起回響，他們(men) 探討不同時代和地區的各種痛苦經驗。可以說，沒有哪個(ge) 途徑擁有消除疼痛的工具。但是，醫學學科內(nei) 痛苦研究變化的定位現在要求承認曆史學科是痛苦知識的生產(chan) 者，對醫學研究者理解痛苦是什麽(me) 以及如何治療痛苦有著重要的意義(yi) 。

曆史上的痛苦知識是非常有用的。有意識地參與(yu) 到痛苦研究中促成了依照疼痛研究國際協會(hui) 現在給出的痛苦定義(yi) 來重新考慮痛苦經驗曆史的曆史學修正。如果人們(men) 處於(yu) 痛苦之中，如果他們(men) 說他們(men) 感到痛苦的話，檔案館似乎突然之間堆滿了痛苦證言。醫學界或許不一定證實這樣的痛苦，但們(men) 現在能證實了。這樣做強調了一種需要，即需要了解痛苦的特定場合概念，閱讀文獻以便找到超越詞語和特定痛苦麵龐等期待的表達痛苦的方式。因為(wei) 無論在多大程度上疼痛研究國際協會(hui) 承認痛苦是習(xi) 得的概念，仍然很難看清在與(yu) 醫藥的遭遇中權力發生了什麽(me) 樣的動態變化，一個(ge) 病人是腿斷了還是心碎了，是病人還是字麵意義(yi) 上的受苦者，都會(hui) 尋求醫療救助。

治療過程有自己的惰性。病人和醫療機構各自從(cong) 看不見的文化腳本中了解到探索和協商痛苦案例，而痛苦體(ti) 驗恰恰依靠這些腳本來協商的。在痛苦者遭遇別人時，無論是醫生、朋友還是陌生人，診斷政治學、開處方的邏輯和為(wei) 醫學證明和拋棄背書(shu) 的文化機理---所有這些都是典型的看不見之物，或者顯然屬於(yu) 天生的東(dong) 西。通過曆史上的案例顯示在這樣的遭遇中發揮作用的社會(hui) 和文化動力學，以及痛苦的證實（證偽(wei) ）是如何在特定上下文實現的，病人和醫學界都能擁有更好的設備相互向對方提出問題，更好地看待和解讀痛苦政治學。

譯自：The politics of pain by Rob Boddice

https://aeon.co/essays/pain-is-not-the-purview-of-medics-what-can-historians-tell-us

作者簡介：

羅布·博迪斯（Rob Boddice）是芬蘭(lan) 坦佩雷大學芬蘭(lan) 學院經驗史卓越中心的高級研究員，以及加拿大麥吉爾大學醫學社會(hui) 研究係的兼職教授。新著有《現代史中的感受和疾病》（與(yu) 貝蒂娜·希策（Bettina Hitzer）合著2022）、《人道職業(ye) 》（2021）、《情感、感覺、經驗》，與(yu) 馬克·史密斯（Mark Smith）合著2020）。下一本書(shu) 《認識疼痛：感受、情感和體(ti) 驗的曆史》（2023年5月即出）。